ICD-10 Code auf Plausibilität prüfen

Sie haben im THEORG ein Rezept angelegt und die „Prüfung der Verordnung gemäß aktueller Heilmittelrichtlinie“ meldet Ihnen folgenden Hinweis:

Was soll das heißen?

Der Rahmenvertrag nach §125 Absatz 1 SGB V regelt die Einzelheiten der Versorgung mit Heilmitteln in Deutschland.

Die Anlage 3a enthält konkrete Vorgaben zur Heilmittelverordnung und zur Abrechnung. Hier ist im Punkt 4. Folgendes festgelegt:

Der Heilmittelkatalog nennt für jede Diagnosegruppe beispielhafte Diagnosen. Diese Auflistung ist nicht abschließend, Ärztinnen und Ärzte können also auch darüber hinaus andere Diagnosen (ICD-10 Codes)  für eine Diagnosegruppe verwenden.
Diese „darüber hinaus gehenden“ Diagnosen sind offiziell nicht festgelegt, können von einer Software also nicht überprüft werden.

Die Plausibilität solcher Diagnosen muss durch die Therapeutin/den Therapeuten geprüft werden.

Alle offiziellen Dokumente zum Rahmenvertrag können Sie hier auf der Seite des GKV einsehen.

Die Heilmittel-Richtlinien in der aktuellen Fassung können Sie hier auf der Seite des Gemeinsamen Bundesausschusses einsehen.

Warum meldet THEORG das?

Auf vielfachen Kundenwunsch wird in THEORG im Zuge der HMR-Prüfung gemeldet, wenn eine Verordnung eine Kombination aus ICD-10 Code und Diagnosegruppe enthält, die in den beispielhaften Diagnosen nicht gelistet ist.

Was ist die Lösung?

Diese Meldung ist ein Hinweis zur Verordnung, sie verhindert die Abrechnung nicht.
Wenn eine Verordnung mit diesem Hinweis gemeldet wird, so können Sie als Therapeutin oder als Therapeut die Plausibilität prüfen. Erscheint Ihnen die Verordnung nicht plausibel, so halten Sie Rücksprache mit dem verordnenden Arzt oder Ihrem Berufsverband.

Wie kann diese Meldung ausgeschaltet werden?

Diese Meldung ist ein Hinweis zur Verordnung, sie verhindert die Abrechnung nicht.
Sollten Sie diesen Hinweis in Ihrer Praxis nicht benötigen, so können Sie sie ausschalten.

In {Einstellungen} {Rezept} Lasche {Einstellungen} können Sie den Haken „Kombination von Diagnosegruppe und ICD-10 Code auf Plausibilität prüfen“ entfernen.

Kann das in THEORG geändert werden?

THEORG prüft auf die beispielhaften Diagnosen. Darüber hinaus gibt es keine verbindlichen Vorgaben.

Wer kann eine verbindliche Liste aller plausiblen Diagnosen/ICD-10 Codes pro Diagnosegruppe erstellen?

Eine klare abschließende Vorgabe, welche Kombinationen erlaubt sind, kann nur über den GKV und die Verbände kommuniziert werden.